Čo je cirhóza pečene? Príznaky, príčiny a možnosti liečby

Cirhóza pečene je pokročilé jazvenie pečeňového tkaniva. Zdravé bunky postupne nahrádza väzivové tkanivo, ktoré mení štruktúru orgánu a obmedzuje prietok krvi. Pečeň potom horšie spracúva živiny, tvorí dôležité bielkoviny a odbúrava odpadové látky či lieky.

Ochorenie môže dlhý čas prebiehať bez výrazných príznakov. Pečeň má veľkú funkčnú rezervu a poškodenie dokáže určitý čas kompenzovať. Prvým nápadným prejavom preto niekedy býva až žltačka, tekutina v bruchu, krvácanie alebo zmätenosť.

Cirhóza nie je rakovina pečene ani automatické zlyhanie orgánu. Zvyšuje však riziko oboch stavov. Liečba základnej príčiny môže zastaviť alebo spomaliť ďalšie poškodzovanie a znížiť riziko komplikácií.

Čo sa pri cirhóze deje s pečeňou

Pečeň spracúva živiny, produkuje žlč, tvorí bielkoviny potrebné na zrážanie krvi a pomáha odstraňovať škodlivé látky. Ovplyvňuje tiež hospodárenie s energiou a účinok mnohých liekov.

Dlhodobé poškodzovanie vyvoláva zápal a tvorbu jazvového tkaniva. Jazvy postupne menia usporiadanie pečeňových buniek a vytvárajú uzly. Zostávajúce zdravé tkanivo musí pracovať pod väčšou záťažou.

Cirhóza spôsobuje dva hlavné problémy:

• pečeň stráca schopnosť plniť svoje funkcie,
• krv preteká zjazveným tkanivom pod väčším odporom.

Zvýšený odpor môže viesť k portálnej hypertenzii, teda vyššiemu tlaku v žilách privádzajúcich krv z tráviaceho systému do pečene.

Fibróza a cirhóza nie sú rovnaké štádium

Fibróza znamená ukladanie jazvového tkaniva v pečeni. Môže mať mierny, stredný alebo pokročilý rozsah. V skorších fázach ešte nemusí výrazne narúšať fungovanie orgánu.

Cirhóza predstavuje pokročilú fibrózu spojenú s prestavbou pečeňového tkaniva. Mení sa vnútorná štruktúra, vytvárajú sa uzly a zhoršuje sa prietok krvi.

Stukovatená pečeň ešte automaticky neznamená cirhózu. Ak však pretrváva zápal a poškodzovanie, ochorenie môže postupovať od steatózy cez fibrózu až k cirhóze.

Kompenzovaná a dekompenzovaná cirhóza

Pri kompenzovanej cirhóze zostáva dostatok funkčného tkaniva na zabezpečenie základných potrieb organizmu. Pacient môže byť bez príznakov alebo má iba nenápadné ťažkosti.

Dekompenzovaná cirhóza znamená, že sa už objavila závažná komplikácia, napríklad:

• ascites, teda tekutina v brušnej dutine,
• krvácanie z pažerákových alebo žalúdočných varixov,
• hepatálna encefalopatia,
• výrazná žltačka.

Prechod do dekompenzovaného štádia zásadne mení prognózu a ďalšiu liečbu. Pacient potrebuje častejšie kontroly a niekedy aj posúdenie vhodnosti transplantácie.

Aké sú príznaky cirhózy pečene

Neprítomnosť príznakov cirhózu nevylučuje. Pečeň môže zostať funkčná aj pri pomerne výraznom poškodení.

Jednotlivé príznaky zároveň nie sú špecifické iba pre cirhózu. Únava, svrbenie alebo tráviace ťažkosti môžu mať mnoho iných príčin. Dôležitá je ich kombinácia, trvanie a prítomnosť rizikových faktorov.

Skoré príznaky cirhózy

V skoršom štádiu sa môžu objaviť:

• dlhodobá únava a slabosť,
• znížená chuť do jedla,
• nevoľnosť,
• neúmyselné chudnutie,
• svrbenie kože,
• svalové kŕče,
• úbytok svalovej hmoty,
• nepohodlie pod pravým rebrovým oblúkom.

Úbytok svalov môže vzniknúť aj u človeka s nadváhou. Samotná hmotnosť preto nemusí spoľahlivo ukazovať stav výživy.

Tieto príznaky nestačia na diagnózu. Pri dlhodobých ťažkostiach treba zhodnotiť krvné výsledky, rizikové faktory a celkový zdravotný stav.

Príznaky pokročilej cirhózy

Pokročilejšie poškodenie sa môže prejaviť:

• žltým sfarbením kože a očných bielok,
• tmavým močom,
• svetlou stolicou,
• ľahkou tvorbou modrín,
• častejším krvácaním,
• opuchmi členkov a nôh,
• zväčšovaním brucha,
• výrazným svrbením,
• stratou svalovej hmoty,
• zmenami spánku,
• spomaleným myslením alebo zmätenosťou.

Na koži sa môžu objaviť drobné pavúčikovité cievky alebo začervenanie dlaní. Ani tieto zmeny však samy osebe diagnózu nepotvrdzujú.

Kedy vyhľadať urgentnú pomoc

Okamžité vyšetrenie vyžaduje najmä:

• vracanie krvi,
• čierna dechtová stolica,
• kolaps alebo pocit na odpadnutie,
• nová výrazná zmätenosť,
• nezvyčajná ospalosť,
• porucha vedomia,
• horúčka a nová bolesť brucha pri ascite,
• náhle výrazné zhoršenie celkového stavu.

Vracanie krvi alebo čierna stolica môžu znamenať krvácanie z varixov. Zmätenosť môže byť prejavom hepatálnej encefalopatie. Horúčka s bolesťou brucha pri ascite môže upozorňovať na infekciu tekutiny.

Pacient s poruchou vedomia alebo výraznou zmätenosťou nemá viesť vozidlo ani zostať bez dohľadu.

Najčastejšie príčiny cirhózy pečene

Cirhóza nevzniká iba v dôsledku alkoholu. Rozvíja sa po rokoch chronického poškodzovania pečene a jeden pacient môže mať viac rizikových faktorov súčasne.

Najčastejšie príčiny zahŕňajú:

• alkoholom podmienené ochorenie pečene,
• metabolicky podmienené stukovatenie pečene,
• chronickú hepatitídu B alebo C,
• autoimunitné ochorenia,
• ochorenia žlčových ciest,
• dedičné metabolické poruchy.

Alkohol a metabolicky podmienené stukovatenie pečene

Dlhodobé rizikové pitie alkoholu môže viesť k stukovateniu, zápalu a postupnej fibróze. Množstvo alkoholu, pri ktorom vznikne poškodenie, nie je rovnaké pre každého. Riziko ovplyvňuje genetika, pohlavie, výživa, hmotnosť aj ďalšie ochorenia.

Metabolicky podmienené steatotické ochorenie pečene sa označuje skratkou MASLD. Súvisí najmä s:

• obezitou,
• cukrovkou 2. typu,
• vysokým krvným tlakom,
• poruchami tukov v krvi,
• inzulínovou rezistenciou.

Pri zápalovej forme MASH dochádza okrem ukladania tuku aj k poškodeniu pečeňových buniek. Dlhodobý zápal môže postupne viesť k fibróze a cirhóze.

Nie každý človek so stukovatenou pečeňou dostane cirhózu. Riziko rastie pri kombinácii viacerých metabolických problémov.

Chronická hepatitída B a hepatitída C

Vírusy hepatitídy B a C môžu udržiavať dlhodobý zápal pečene. Bez liečby môže poškodenie postupovať cez fibrózu až k cirhóze.

Moderná liečba hepatitídy C dokáže infekciu u väčšiny pacientov odstrániť. Pri hepatitíde B možno antivírusovou liečbou výrazne potlačiť množenie vírusu a znížiť riziko ďalšieho poškodzovania.

Ak už cirhóza vznikla, sledovanie pokračuje aj po úspešnom zvládnutí infekcie. Riziko komplikácií a rakoviny pečene nemusí okamžite zaniknúť.

Autoimunitné, žlčové a dedičné príčiny

K cirhóze môžu viesť aj:

• autoimunitná hepatitída,
• primárna biliárna cholangitída,
• primárna sklerotizujúca cholangitída,
• hemochromatóza,
• Wilsonova choroba,
• nedostatok alfa-1-antitrypsínu,
• dlhodobé upchatie žlčových ciest,
• chronické srdcové zlyhávanie,
• poškodenie niektorými liekmi alebo toxickými látkami.

Podozrenie na poškodenie liekom neznamená, že ho má pacient svojvoľne vysadiť. Náhle prerušenie liečby môže byť rizikové. Ďalší postup musí určiť lekár.

Ako sa cirhóza pečene diagnostikuje

Diagnóza nevychádza z jedného odberu ani z jedného ultrazvukového nálezu. Lekár kombinuje anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, krvné výsledky a zobrazovacie metódy.

Súčasne hľadá príčinu poškodenia, hodnotí závažnosť ochorenia a kontroluje možné komplikácie. Normálne alebo iba mierne zvýšené pečeňové enzýmy nevylučujú pokročilú cirhózu.

Rozhovor, fyzikálne vyšetrenie a krvné testy

Lekár sa pýta na alkohol, užívané lieky, výživové doplnky, vírusové infekcie, cukrovku, hmotnosť a rodinnú anamnézu. Dôležité sú aj predchádzajúca žltačka, transfúzie alebo kontakt s hepatitídou.

Pri fyzikálnom vyšetrení sleduje žltačku, opuchy, zväčšenie brucha, svalovú hmotu, kožné zmeny a stav vedomia.

Laboratórna diagnostika môže zahŕňať:

• pečeňové enzýmy,
• bilirubín,
• albumín,
• INR alebo iné ukazovatele zrážania,
• krvný obraz,
• funkciu obličiek,
• minerály v krvi,
• testy na vírusové hepatitídy,
• vyšetrenia autoimunitných, metabolických alebo dedičných príčin.

Pojem pečeňové testy neoznačuje jeden univerzálny výsledok. Niektoré hodnoty ukazujú poškodenie buniek, iné schopnosť pečene vytvárať bielkoviny alebo spracúvať bilirubín.

Z veku pacienta, hodnôt AST a ALT a počtu krvných doštičiek možno vypočítať skóre FIB-4. Pomáha odhadnúť riziko pokročilej fibrózy a určiť, či je potrebná elastografia alebo ďalšie odborné vyšetrenie. Samotný výsledok FIB-4 cirhózu nepotvrdzuje.

Ultrazvuk, elastografia, CT a magnetická rezonancia

Ultrazvuk brucha môže ukázať tvar a štruktúru pečene, zväčšenie sleziny, ascites alebo nepriame znaky portálnej hypertenzie. Používa sa aj pri sledovaní ložiskových zmien.

Elastografia odhaduje tuhosť pečeňového tkaniva. Pomáha určiť pravdepodobný rozsah fibrózy bez odberu vzorky.

CT alebo magnetická rezonancia sa používajú pri nejasnom náleze, podozrení na komplikáciu alebo potrebe presnejšie zhodnotiť ložisko.

Kedy je potrebná biopsia

Biopsia pečene nie je potrebná pri každom pacientovi. Lekár ju môže odporučiť, ak ostatné výsledky nie sú jednoznačné alebo treba presnejšie určiť príčinu poškodenia.

Pri biopsii sa odoberie malá vzorka pečeňového tkaniva. Patológ následne hodnotí zápal, fibrózu a ďalšie zmeny.

Závažnosť cirhózy sa hodnotí aj pomocou skórovacích systémov. Child-Pugh zohľadňuje bilirubín, albumín, zrážanlivosť, ascites a encefalopatiu. MELD skóre pomáha odhadovať krátkodobé riziko a používa sa pri posudzovaní transplantácie.

Aké komplikácie môže cirhóza spôsobiť

Komplikácie vznikajú pre pokles funkcie pečene a zvýšený tlak v portálnom obehu. Niektoré sa rozvíjajú postupne, iné môžu vzniknúť náhle a ohroziť život.

Portálna hypertenzia a krvácanie z varixov

Krv zo žalúdka, čriev a sleziny prúdi do pečene cez portálnu žilu. Zjazvené tkanivo zvyšuje odpor prietoku a tlak sa prenáša do ďalších ciev.

V pažeráku alebo žalúdku sa môžu vytvoriť rozšírené žily nazývané varixy. Nemusia spôsobovať žiadne príznaky, kým nezačnú krvácať.

Na ich vyhľadávanie a kontrolu sa používa gastrofibroskopia. Lekár pri nej prezrie pažerák, žalúdok a dvanástnik. Pri zvýšenom riziku krvácania môže odporučiť endoskopické podviazanie varixov alebo nasadiť neselektívny betablokátor.

Vracanie krvi a čierna dechtová stolica vyžadujú okamžitú zdravotnú pomoc.

Ascites, opuchy a infekcia tekutiny

Ascites je nahromadenie tekutiny v brušnej dutine. Brucho sa zväčšuje, pacient môže rýchlo priberať, cítiť tlak alebo mať sťažené dýchanie.

Súčasne sa môžu objaviť opuchy členkov a dolných končatín. Ascites súvisí s portálnou hypertenziou, hormonálnymi zmenami, funkciou obličiek a hladinou albumínu.

Horúčka alebo nová bolesť brucha u pacienta s ascitom môže upozorňovať na infekciu tekutiny. Tento stav vyžaduje urgentné vyšetrenie.

Hepatálna encefalopatia

Pri hepatálnej encefalopatii poškodená pečeň nedokáže dostatočne spracovať niektoré látky. Tie následne ovplyvňujú činnosť mozgu a nervového systému.

Prvé prejavy môžu zahŕňať:

• obrátený spánkový režim,
• zhoršenú pozornosť,
• spomalené myslenie,
• podráždenosť,
• zmenu správania,
• problémy s jemnou motorikou.

Výrazná zmätenosť, ospalosť alebo porucha vedomia sú urgentné príznaky. Dôležité je hľadať spúšťač, napríklad infekciu, krvácanie, zápchu, dehydratáciu alebo nevhodné lieky.

Podvýživa, poškodenie obličiek, rednutie kostí a rakovina pečene

Cirhóza mení spôsob, akým organizmus spracúva energiu a živiny. Pacient môže strácať svalovú hmotu aj pri nezmenenej alebo zvýšenej hmotnosti.

Pokročilé ochorenie zvyšuje riziko:

• podvýživy a úbytku svalov,
• závažných infekcií,
• poškodenia obličiek,
• porúch minerálov,
• rednutia kostí a zlomenín,
• hepatocelulárneho karcinómu.

Chronické ochorenie pečene môže znižovať pevnosť kostí a zvyšovať riziko osteoporózy. Potrebu vyšetrenia hustoty kostí posudzuje lekár podľa veku, typu ochorenia pečene a ďalších rizikových faktorov.

Rakovina pečene môže spočiatku prebiehať bez príznakov. Pri väčšine pacientov s cirhózou sa preto vykonáva ultrazvuk pečene spolu s odberom nádorového markera AFP približne každých šesť mesiacov. Presný plán sledovania určuje hepatológ.

Dá sa cirhóza pečene vyliečiť?

Pokročilé jazvenie sa zvyčajne nedá úplne odstrániť. Neexistuje jeden liek, ktorý obnoví pôvodnú štruktúru pečene.

Liečba však môže:

• zastaviť ďalšie poškodzovanie,
• zlepšiť zostávajúcu funkciu pečene,
• znížiť riziko dekompenzácie,
• oddialiť komplikácie,
• predĺžiť život.

Pri niektorých príčinách a skoršom zachytení môže časť fibrózy ustúpiť. Výsledok závisí od príčiny, štádia, komplikácií a celkového zdravotného stavu.

Možnosti liečby cirhózy podľa príčiny

Liečba sa prispôsobuje príčine a závažnosti ochorenia. Hlavným cieľom je zastaviť ďalšie poškodzovanie, liečiť komplikácie a zachovať čo najviac funkčného tkaniva.

Alkohol, metabolické riziká a vírusové hepatitídy

Pri cirhóze spojenej s alkoholom je potrebná úplná abstinencia. Pacient so závislosťou môže potrebovať odbornú adiktologickú alebo psychiatrickú pomoc. Pri ťažkej závislosti môže byť náhle vysadenie alkoholu bez dohľadu nebezpečné.

Pri MASLD sa liečba zameriava na:

• bezpečné znižovanie hmotnosti,
• pravidelný pohyb,
• kontrolu cukrovky,
• liečbu vysokého tlaku,
• úpravu tukov v krvi.

Extrémne diéty nie sú vhodné, najmä pri úbytku svalovej hmoty.

Hepatitída C sa lieči priamo pôsobiacimi antivirotikami. Pri hepatitíde B sa používajú lieky, ktoré potláčajú množenie vírusu. Sledovanie cirhózy pokračuje aj po úspešnej liečbe infekcie.

Autoimunitné, žlčové a dedičné ochorenia

Autoimunitná hepatitída sa lieči liekmi tlmiacimi neprimeranú aktivitu imunitného systému. Pri ochoreniach žlčových ciest sa používajú špecifické lieky alebo endoskopické a chirurgické výkony.

Hemochromatóza si môže vyžadovať pravidelné odbery krvi. Wilsonova choroba sa lieči prípravkami, ktoré znižujú množstvo medi alebo jej vstrebávanie.

Konkrétny postup sa vždy odvíja od diagnózy a štádia poškodenia.

Liečba ascitu, varixov a encefalopatie

Pri ascite môže lekár odporučiť obmedzenie sodíka a diuretiká. Väčšie množstvo tekutiny možno odstrániť punkciou. Pri opakovanom ascite sa zvažujú ďalšie postupy.

Riziko krvácania z varixov možno znižovať neselektívnymi betablokátormi alebo endoskopickým podviazaním. Krvácajúce varixy vyžadujú urgentnú nemocničnú liečbu.

Hepatálna encefalopatia sa lieči odstránením spúšťacieho faktora a liekmi, ktoré znižujú tvorbu alebo vstrebávanie škodlivých látok v čreve.

Kedy sa zvažuje transplantácia pečene

Transplantácia prichádza do úvahy pri:

• pokročilom zlyhávaní pečene,
• opakovaných dekompenzáciách,
• nezvládnuteľných komplikáciách,
• niektorých nádoroch pečene.

Transplantačný tím hodnotí MELD skóre, funkciu obličiek, celkový zdravotný stav, príčinu ochorenia a schopnosť pacienta podstúpiť náročný výkon.

Po transplantácii je potrebné celoživotné sledovanie a užívanie liekov potláčajúcich odmietnutie štepu.

Čo môže pacient s cirhózou ovplyvniť sám

Životospráva nenahrádza odbornú liečbu, no môže ovplyvniť priebeh ochorenia a riziko komplikácií.

Odporúčania sa líšia podľa príčiny cirhózy, prítomnosti ascitu, funkcie obličiek a stavu výživy. Výrazné diéty alebo obmedzenia preto treba konzultovať s lekárom.

Alkohol, lieky a výživové doplnky

Pri potvrdenej cirhóze sa odporúča úplne vynechať alkohol. Platí to aj vtedy, keď pôvodnou príčinou nebolo pitie alkoholu.

Lekár musí vedieť o všetkých užívaných prípravkoch vrátane:

• voľnopredajných liekov proti bolesti,
• prípravkov proti nádche,
• bylinných produktov,
• vitamínov,
• výživových doplnkov,
• produktov na chudnutie.

Pacienti s cirhózou nemajú bez konzultácie užívať ibuprofén, naproxén ani ďalšie nesteroidné protizápalové lieky. Môžu zhoršiť funkciu obličiek, zadržiavanie tekutín, ascites alebo krvácanie. Riziko je vyššie najmä pri ascite a ochorení obličiek.

Niektoré ďalšie prípravky môžu poškodiť pečeň alebo meniť účinok predpísanej liečby. Detoxikačné kúry a očisty pečene cirhózu neliečia.

Strava, bielkoviny a hladovanie

Pacienti s cirhózou majú zvýšené riziko podvýživy a straty svalov. Dlhé hladovanie preto nemusí byť vhodné.

Často sa odporúčajú menšie a častejšie jedlá, prípadne večerná desiata. Konkrétny plán má pripraviť lekár alebo nutričný terapeut.

Bielkoviny sa nemajú svojvoľne výrazne obmedzovať ani pri hepatálnej encefalopatii. Ich nedostatok môže zhoršiť úbytok svalov a celkovú odolnosť.

Pri ascite môže lekár odporučiť obmedzenie sodíka. Obmedzenie tekutín sa používa iba v určitých situáciách.

Prevencia infekcií a pravidelné kontroly

Lekár môže odporučiť očkovanie proti hepatitíde A a B, chrípke, pneumokokom alebo ďalším infekciám.

Pacienti by sa mali vyhýbať surovým alebo nedostatočne tepelne upraveným mäkkýšom, rybám a mäsu. Rizikové môžu byť aj nepasterizované výrobky.

Pravidelné kontroly slúžia na sledovanie:

• funkcie pečene a obličiek,
• ascitu a opuchov,
• výživy a svalovej hmoty,
• pažerákových varixov,
• rakoviny pečene,
• pevnosti kostí pri zvýšenom riziku,
• potreby upraviť liečbu.

Kedy navštíviť lekára

Vyšetrenie je vhodné pri:

• dlhodobej únave,
• nevysvetlenom chudnutí,
• žltačke,
• opuchoch,
• zväčšovaní brucha,
• opakovane abnormálnych krvných výsledkoch,
• známom chronickom ochorení pečene.

Zvýšenú pozornosť potrebujú aj ľudia s chronickou hepatitídou, cukrovkou, obezitou, metabolickým syndrómom, dlhodobým rizikovým pitím alebo dedičným ochorením pečene.

Pri rizikových faktoroch alebo dlhodobých ťažkostiach je vhodné gastroenterologické vyšetrenie v Bratislave. Lekár zhodnotí anamnézu, krvné výsledky a potrebu ďalších zobrazovacích alebo endoskopických vyšetrení.

Skoré odhalenie príčiny môže zabrániť ďalšiemu poškodzovaniu a umožní nastaviť sledovanie komplikácií.

Často kladené otázky o cirhóze pečene

Je cirhóza pečene to isté ako rakovina pečene?

Nie. Cirhóza je pokročilé jazvenie pečene. Rakovina vzniká nekontrolovaným množením nádorových buniek. Cirhóza však zvyšuje riziko rakoviny pečene.

Môže mať človek cirhózu, aj keď nepije alkohol?

Áno. Cirhózu môže spôsobiť metabolické stukovatenie pečene, vírusová hepatitída, autoimunitné ochorenie, porucha žlčových ciest alebo dedičné ochorenie.

Aký je rozdiel medzi fibrózou a cirhózou?

Fibróza je ukladanie jazvového tkaniva rôzneho rozsahu. Cirhóza je pokročilá fibróza spojená s prestavbou štruktúry pečene a zhoršeným prietokom krvi.

Môže cirhóza dlho prebiehať bez príznakov?

Áno. Kompenzovaná cirhóza môže zostať bez výrazných príznakov a odhaliť sa náhodne pri krvnom odbere alebo zobrazovacom vyšetrení.

Dá sa cirhóza úplne vyliečiť?

Pokročilé jazvenie sa zvyčajne nedá úplne odstrániť. Liečba príčiny však môže zastaviť ďalšie poškodzovanie a znížiť riziko komplikácií.

Stačia na diagnostiku zvýšené pečeňové testy?

Nie. Diagnóza vychádza z anamnézy, klinického vyšetrenia, laboratórnych výsledkov a zobrazovacích metód. Niektorí pacienti s cirhózou nemajú výrazne zvýšené pečeňové enzýmy.

Čo znamená dekompenzovaná cirhóza?

Dekompenzácia znamená vznik závažnej komplikácie, napríklad ascitu, krvácania z varixov, hepatálnej encefalopatie alebo výraznej žltačky.

Čo môže jesť človek s cirhózou?

Jedálniček má byť vyvážený a prispôsobený stavu výživy, ascitu, cukrovke a funkcii obličiek. Pacient nemá svojvoľne obmedzovať bielkoviny ani zavádzať extrémne diéty.

Kedy sa zvažuje transplantácia pečene?

Pri pokročilom zlyhávaní, opakovaných dekompenzáciách, nezvládnuteľných komplikáciách alebo niektorých nádoroch. Vhodnosť posudzuje transplantačný tím.

Ktoré príznaky vyžadujú urgentnú pomoc?

Vracanie krvi, čierna stolica, kolaps, nová zmätenosť, porucha vedomia a horúčka s bolesťou brucha pri ascite.